Introdução
Quando falamos sobre doenças raras, muitas pessoas desconhecem a complexidade e os desafios enfrentados por aqueles que precisam de tratamento. As doenças raras, por definição, são condições que afetam uma pequena parcela da população, mas que podem ter um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. Nesses casos, o tratamento geralmente é caro e envolve terapias inovadoras, o que acaba gerando dificuldade na obtenção de cobertura pelos planos de saúde.
Por isso, entender os direitos do paciente e como exigir a cobertura para esses tratamentos se torna essencial para garantir a saúde e o bem-estar das pessoas que convivem com essas doenças. Vamos entender como a legislação brasileira pode ajudar nesse contexto.
Direitos dos Pacientes com Doenças Raras
Os planos de saúde no Brasil são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina quais procedimentos e tratamentos devem ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras. No entanto, quando se trata de doenças raras, nem sempre o rol de procedimentos da ANS contempla todas as opções de tratamento necessárias.
Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol da ANS é “taxativo”, mas abriu exceções para que tratamentos não listados possam ser cobrados, desde que preencham alguns requisitos, como a ausência de tratamento equivalente no rol e a recomendação por um médico especialista.
Portanto, mesmo que um tratamento para doença rara não esteja listado pela ANS, o paciente ainda pode ter o direito de receber cobertura, desde que comprove que não há alternativa eficaz no rol e apresente prescrição médica justificando a necessidade. Este ponto é fundamental para que os pacientes e seus familiares compreendam que o não enquadramento no rol da ANS não significa, automaticamente, uma negativa válida.
A Negativa de Cobertura e a Judicialização
Infelizmente, é comum que as operadoras de planos de saúde neguem a cobertura para tratamentos de doenças raras, alegando que não estão no rol da ANS ou que o custo é elevado. No entanto, a legislação de defesa do consumidor e o entendimento dos tribunais têm se mostrado favoráveis aos pacientes em muitos casos.
Quando uma operadora nega a cobertura de um tratamento necessário, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para garantir seu direito. Para isso, é importante reunir toda a documentação, incluindo a prescrição médica, relatórios que comprovem a necessidade do tratamento e, se possível, um laudo que ateste a ausência de alternativas terapêuticas eficazes no rol da ANS.
Os tribunais têm reconhecido a vulnerabilidade dos pacientes e o caráter abusivo da negativa de cobertura nesses casos, baseando-se no Código de Defesa do Consumidor ( CDC). Assim, quando o tratamento é essencial para a manutenção da saúde e há recomendação médica, a negativa de cobertura pode ser considerada uma prática abusiva por parte da operadora.
Exemplos Práticos
Para facilitar o entendimento, vamos usar alguns exemplos práticos.
Imagine uma paciente chamada Ana, que foi diagnosticada com uma doença rara e precisa de um medicamento específico para controlar sua condição. Esse medicamento, no entanto, não está no rol da ANS. Ana, então, procura seu médico, que emite um relatório detalhado explicando que não há alternativas eficazes disponíveis e que o medicamento é essencial para o tratamento. Ana solicita a cobertura ao seu plano de saúde, mas recebe uma negativa.
Nesse caso, Ana pode ingressar com uma ação judicial, e o juiz poderá determinar que a operadora de saúde cubra o tratamento, considerando que o direito à saúde é um direito fundamental e que a negativa da operadora configura uma prática abusiva.
Outro exemplo envolve o tratamento de uma criança com uma síndrome genética rara. O plano de saúde pode se recusar a cobrir a terapia indicada, alegando que o tratamento é experimental ou que não faz parte do rol. No entanto, se o médico que acompanha a criança atestar a necessidade da terapia, os pais podem buscar ajuda jurídica para obrigar o plano de saúde a custear o tratamento.
Conclusão
A cobertura de tratamentos para doenças raras pelos planos de saúde é um tema delicado, mas extremamente importante. Embora existam limitações impostas pelo rol da ANS, os pacientes têm direitos que devem ser respeitados, especialmente quando a saúde e a vida estão em jogo. Conhecer esses direitos e saber como agir diante de uma negativa pode ser a diferença entre receber o tratamento necessário ou não.
Se você ou um familiar está enfrentando dificuldades com o plano de saúde para obter a cobertura de um tratamento, lembre-se de buscar orientação jurídica. Muitas vezes, a judicialização é o caminho necessário para garantir o acesso à saúde.
